Consum, abuz si dependenta de droguri

Drogul

La nivel de cogniţie socială, drogul este acea substanţă ilicită care acţionează dăunător asupra individului, la nivel fiziologic sau mental, şi provoacă dependenţă. Doar şabloanele lingvistice îi mai adaugă valenţe pozitive, în comparaţii revelatoare pentru pasiunea cu care te poţi dedica unei activităţi. Consumate frecvent şi de un număr mai degrabă majoritar de persoane, cafeaua, tutunul sau alcoolul nu sunt percepute ca având potenţial de abuz, consumul lor fiind mai degrabă un comportament social obişnuit, cu probabilitate mică a repercusiunilor, deşi dependenţa de nicotină este dintre cele mai letale.
Surprinzător este că un concept aparent banal de stabilit, cel de „drog”, nu are o foarte strictă delimitare ştiinţifică, în sensul de acceptată în unanimitate şi necombătută. Definiţia dată de legislaţia U.S. Food and Drug Administration specifică faptul că drogul reprezintă orice formă de substanţă (diferită de hrană) care poate afecta organismul animal sau uman în structura şi funcţiile sale. Terminologia de specialitate nu este nici ea mai clară, conţinând variante precum „substanţe psihoactive” sau „substanţă” ori „substanţă/drog de abuz”.

Clasele de substanţă:

• 1. Alcoolul: deşi face parte din categoria substanţelor legale, alături de cafeină şi nicotină, unele dintre cercetările recente referitoare la drogurile ilegale au început să îl includă ca urmare a unor modificări ale patternurilor de consum, în care s-a observat combinarea lui cu diverse droguri ilegale.
• 2. Amfetamina sau simpatomimeticele cu acţiune similară/stimulantele: amfetaminele majore (amfetamină, dextroamfetamină/Dexedrine, metamfetamină/Desoxyn/speed, metilfenidat/Ritalin, pemolin/Cylert), amfetaminele substitute/designer, clasificate şi ca halucinogene (MDMA/ecstasy), substanţele înrudite (efedrină, metcatinonă/crank, fenilpropanolamină/PPA, khat) şi ice (o formă pură a amfetaminei). Printre efecte se numără: euforia şi creşterea atenţiei şi a rezistenţei fizice (starea de vigilitate). În prezent, în multe ţări, consumul de ecstasy sau de amfetamină ocupă locul al doilea ca frecvenţă a substanţelor ilegale, după consumul de canabis.
• 3. Cafeina: cafeaua, ceaiul, diverse băuturi carbonatate (de exemplu Coca-Cola), ciocolata, cacao, medicamentele împotriva răcelii, stimulantele OTC (over-the-counter/care pot fi cumpărate fără prescripţie medicală).
• 4. Canabisul: canabinoizii (substanţele derivate din planta canabis: marijuana, haşişul, uleiul de canabis, sensimilla), compuşii sintetici similari etc. Dintre drogurile ilegale, consumul de canabis are cea mai mare prevalenţă în Europa, iar discuţiile despre posibila dependenţă la care poate conduce aceasta rămân controversate. Unele cercetări au înregistrat însă dependenţa, alături de diverse boli respiratorii, printre efectele cronice ale consumului de canabis. Rămâne însă neclară influenţa acestuia asupra perfomanţei cognitive, deşi se pare că dacă este consumat constant în adolescenţă poate afecta sănătatea psihică şi poate conduce, în timp, la tulburări sau diverse simptome psihotice. În mai mult de jumătate dintre statele americane este însă permisă furnizarea de canabis în scop medical, de exemplu pentru afecţiunile cancerigene (canabisul stimulează pofta de mâncare).
• 5. Cocaina: frunzele de coca, pasta de coca, clorhidratul de cocaină şi cocaina alcaloid (baza liberă/freebase şi crack) etc. Efectul specific al administrării recente îl reprezintă starea de euforie. La nivelul consumului total al substanţelor ilicite, cocaina face parte din categoria celor mai folosite droguri din Europa, nivelurile de prevalenţă fiind însă foarte mari doar într-un număr mic de ţări. Un aspect distinct îl reprezintă existenţa a două categorii specifice de consumatori: (1) persoanele integrate social, care consumă ocazional şi preponderent recreaţional, la petreceri sau ocazii speciale şi (2) consumatorii intensivi, atât de cocaină, cât şi de crack, persoane de obicei dezavantajate sau marginalizate social. În urma cercetărilor efectuate în rândul dependenţilor de cocaină aflaţi în tratament s-a observat că mai mult de jumătate dintre ei au şi dependenţă de alcool. Explicaţia are legătură cu efectele consumului simultan al acestora: (a) starea de euforie este mai intensă, (b) cocaina ameliorează starea de ebrietate şi unele tulburări comportamentale şi psihomotorii induse de alcool şi (c) alcoolul ameliorează disconfortul psihic ulterior ieşirii din starea de euforie dată de administrarea de cocaină (starea de depresie, de exemplu).
• 6. Halucinogenele: LSD (dietilamida acidului lisergic), mescalina (substanţă produsă din cactusul peyote), psilocibina (substanţă produsă din anumite ciuperci), harmina, harmalina, ibogaina şi amfetaminele substituite (MDMA/ecstasy, MDEA, DMT (dimetiltriptamina), TMA (trimetoxiamfetamina) etc. Printre efectele specifice sunt modificările perceptuale de tip flashbacks sau halucinaţiile.
• 7. Inhalantele: în principal hidrocarburile aromatice, benzina, kerosenul, adezivii, vopselurile, lacurile, emailurile, diluanţii pentru vopseluri, dizolvanţii pentru lacul de unghii, diverse substanţe de curăţat, oxidul nitros, nitritul de amil, nitritul de butil (ambele numite şi poppers, „to pop” însemnând „a pocni”, în engleză, denumirea fiind dată de ambalarea acestor substanţe în perle gelatinoase care pocnesc atunci când sunt presate) etc. Inhalantele sunt specifice mai ales adolescenţilor cu situaţie socio-economică deficitară. Efectele sunt similare cu cele produse de alcool sau de sedativele hipnotice.
• 8. Nicotina: ţigaretele, tigările havane, tabacul de prizat sau de mestecat, pipele, guma sau plasturele cu nicotină etc.
• 9. Opiaceele: opiaceele naturale (opiu, morfină, codeină), semisintetice (heroină), sintetice cu acţiune similară morfinei (metadonă, hidromorfon/Dilaudid, fentanyl, meperidină/Demerol, oxicodon) şi medicamentele cu efecte agoniste sau antagoniste cu opiaceele (pentazocină şi buprenorfină) etc. Au un efect deprimant (inhibator) asupra SNC, cele mai multe fiind folosite în practica medicală pentru efectul lor analgezic. La nivelul consumului, reprezintă al doilea drog utilizat în Europa, iar din cele 7 600 de decese cauzate de droguri în 2009, 3/4 dintre ele au fost cauzate de opiacee.
• 10. Phencyclidina/Fenciclidina/PCP sau arylcyclohexylamine cu acţiune similară: feniciclidina (un anestezic care are efecte halucinogene, denumit şi hog, angel dust sau trank) şi substanţele similare (ketamina/Ketalar, cyclohexamina, dizocilpina etc.). În doze mici efectul principal constă în inhibarea SNC, în doze mai mari provoacă, printre altele, agitaţie şi comportament agresiv, unul dintre cele mai problematice efecte adverse ale PCP. În ultimii ani consumul de ketamină (iniţial un anestezic de uz veterinar) a crescut foarte mult, aceasta devenind unul dintre drogurile folosite cu predilecţie în cluburi, alături de ecstasy şi GHB (gama-hidroxibutiratul sau ecstasy lichid, folosit de culturişti şi ca o alternativă a steroizilor. În uzul recreaţional, patternul consumului constă în combinarea ketaminei cu marijuana sau tutun, pentru inhalare sau fumare. Şi aici apar modificări perceptuale de tip flashbacks.
• 11. Sedativele, hipnoticele sau anxioliticele: benzodiazepinele (diazepam/valium, flurazepam/Dalmane, lorazepam/Ativan, temazepam/Restoril, clordiazepoxid/Librium, alprazolam/Xanax, triazolam/Halcion etc.), barbituricele (secobarbital/Seconal, pentobarbital/Nembutal, fenobarbitalul/Luminal, Amobarbital/Amytal etc.) şi hipnoticele similare barbituricelor, medicamente similare (zolpidem, zaleplon), carbamaţii (meprobamat, glutetimidă), adică toate medicamentele prescrise ca anxiolitoice sau medicamente pentru somn. Ilicit se folosesc pentru efecte euforizante, pentru diminuarea efectelor anxiogene sau excitatorii ale unor stimulate (de exemplu cocaina) sau pentru amplificarea efectelor unor alte deprimante ale SNC (de exemplu opiaceele sau alcoolul).

Cele 11 clase de substanţe sunt menţionate în ordine alfabetică, alcoolul având elemente comune cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, iar cocaina cu amfetamina sau simpatomimeticele cu acţiune similară. Piaţa drogurilor ilicite cunoaşte însă o permanentă evoluţie, rezultată dintr-o foarte mare adaptabilitate la factorii umani sau socio-economici care o generează. OEDT (Observatorul European pentru Droguri şi Toxicomanie) a semnalat apariţia în 2010 a nu mai puţin de 41 de noi substanţe psihoacive, iar comercializrea online este o variantă din ce în ce mai accesibilă. Cele mai multe dintre noile substanţe fac parte din categoria stimulantelor sau a canabinoidelor sintetice. Totodată, anumite carenţe ale cadrului legislativ au permis apariţia drogurilor denumite generic drept „legale”, care au produs o modificare a patternurilor de consum. Tiparul european dominant îl reprezintă însă consumul de polisubstanţă, constând atât în combinarea drogurior ilicite, cât şi în combinarea lor cu alcoolul sau cu diverse medicamente, fiind necesară o adaptare a serviciilor de tratament la acestea.

Consumul (uzul)

Consumul sau uzul este acea formă de utilizare nonpatologică a unei substanţe, fără repercusiuni, comportamentele patologice de abuz sau dependenţă neregăsindu-se aşadar în această fază, ulterior, consumul putând însă conduce la ele. Este consumul de tip recreaţional sau experimental.

Intoxicaţia

Intoxicaţia este un sindrom reversibil manifestat prin modificări psiho-comportamentale dezadaptative, apărute în timpul sau imediat după consum şi cauzate de efectele substanţei asupra sistemului nervos central. Intoxicaţia depinde, printre altele, de particularităţile individuale, dar şi de factori exogeni precum durata de acţiune a substanţei sau cantitatea administrată. Efectele intoxicaţiei se pot manifesta mai mult decât poate fi detectată substanţa în organism, o cantitate chiar şi infimă de drog putând persista la nivel cerebral sau, prin efectul numit „loveşte şi fugi”, poate avea loc o alterare a unui proces fiziologic pentru recuperarea căruia este necesar mai mult timp decât pentru eliminarea substanţei din organism.

Abuzul

Abuzul este un pattern maladaptativ al uzului, în care frecvenţa administrării substanţei poate fi continuă sau episodică. Spre deosebire de consumul obişnuit, abuzul presupune existenţa consecinţelor negative: medicale, de perturbare a funcţiei socio-familiale a individului (la serviciu, şcoală sau acasă) sau de tipul apariţiei unui pericol fizic în cazul efectuării unor activităţi (cum ar fi condusul maşinii).
De cele mai multe ori, evoluţia conduce spre dependenţă. Un criteriu al diagnosticului de abuz îl reprezintă episoadele de intoxicaţie care se succed în mod repetat. Pentru a se vorbi despre o problemă de abuz, acest pattern trebuie să apară de mai multe ori în cursul unui interval de minimum 12 luni.

Dependenţa

Nici conceptul de dependenţă nu are nişte delimitări în unanimitate acceptate, iar lucrările de specialitate propun variante care pot crea confuzie. În încercarea unei uniformizări, o definiţie succintă ar putea fi: pattern maladaptativ al uzului unei substanţe, cu simptomologie fiziologică, cognitivă sau comportamentală. Controversele apar însă la criteriile de diagnostic. Unele dintre lucrările de specialitate prezintă ca obligatorie prezenţa a trei aspecte: (1) toleranţă, (2) sevraj/sindrom de abstinenţă şi (3) uz compulsiv. Altele consideră că sunt necesare minimum trei criterii aleatorii din următoarele posibile:
(1) toleranţa: aceeaşi cantitate de substanţă începe să producă efecte mai mici, gradul de toleranţă fiind determinat şi de caracteristicile propriu-zise ale substanţei.
(2) sevrajul sau sindromul de abstinenţă este răspunsul fiziologic şi cognitiv al organismului la diminuarea cantităţii de substanţă sau la întreruperea administrării ei, adică la abstinenţă. Opiaceele, de exemplu, clasă de substanţe cu prevalenţă mare a consumului, pot cauza, ca simptome ale abstinenţei: greaţă, vărsături, mialgii, diaree, febră, transpiraţii, rinoree, lacrimaţie, dilatare pupilară, insomnii sau piloerecţie, iar amfetaminele: tulburări ale somnului, oboseală, agitaţie, disforie etc. Severitatea sevrajului depinde nu doar de caracteristicile substanţei consumate, ci şi de durata consumului şi de modalitatea de administrare. Uneori, sindromul de abstinenţă este similar cu simptomatologia intoxicaţiei, iar diagnosticul corect poate fi pus doar prin stabilirea exactă a momentului apariţiei efectelor: după reducerea ori încetarea administrării – sevraj – sau în timpul ori imediat după administrare – intoxicaţie. Există totodată posibilitatea ca un consumator de polisubstanţă să aibă, simultan, un sindrom de abstinenţă ca urmare a consumului unui drog şi o intoxicaţie produsă de un altul.
(3) uzul compulsiv (prezentat în secţiunea adresată dependenţei psihice);
(4) incapacitatea reducerii sau suprimării uzului compulsiv;
(5) foarte mult timp destinat procurării substanţei sau refacerii în urma consumului ei;
(6) perturbare funcţiei socio-familiale a individului, prin abandonarea sau neglijarea altor activităţi;
(7) incapacitatea de a reduce sau opri uzul de substanţă, în condiţiile în care consumatorul este conştient de problemele psihologice sau somatice cauzate de aceasta.

Dependenţa prezintă două aspecte: (1) dependenţa fizică şi (2) dependenţa psihică:

(1)   Dependenţa fizică
Se poate vorbi despre dependenţă fizică atunci când dependenţa de o substanţă este însoţită de toleranţă ori de sevraj. Dar simptomele de toleranţă şi sevraj pot apărea și în consumul recreaţional de droguri, situaţie în care nu se poate vorbi însă de dependenţă fizică.

(2)   Dependenţa psihică
Dependenţa psihică reprezintă, de fapt, forma cea mai problematică a dependenţei, prin efectul de pierdere a controlului sau incapacitatea de a opri consumul, în ciuda conştientizării întregului repertoriu de consecinţe negative: socio-familiale, medicale sau juridice. Obţinerea drogului devine activitatea centrală a consumatorului dependent, iar în jurul acestui demers se concentrează întreaga lui existenţă. Vorbind despre dependenţă psihică putem vorbi, de altfel, şi despre conceptul de craving (poftă, engl.), adică „nevoia irezistibilă resimţită de un individ să consume […] chiar multă vreme după o lungă perioadă de abstinenţă”.

Pierderea controlului reprezintă, de fapt, uzul compulsiv, care presupune trei aspecte: (a) consolidarea, (b) nevoia şi (c) obişnuinţa:

(a) Consolidarea face referire la acea primă etapă a consumului, în care efectul drogului este preponderent unul plăcut, prin stimularea centrilor plăcerii din creier (cum ar fi nucleus accumbens) sau prin ameliorarea stărilor de rău fizic sau psihic. Acum se întâmplă acea „gratificare a forţelor proprii”, prin care consumatorul ajunge să creadă ca nu mai are nevoie de altceva pentru a uita de probleme sau ceea se mai numește “consolidare pozitivă”.
(b) Nevoia are atât o componentă fiziologică (cauzată de sevraj), cât şi una psihologică. Această nevoie nu apare neapărat ca urmare a efectelor fiziologice sau tulburărilor mentale induse de droguri, ci mai degrabă ca urmare a experienţei asociate consumului. Consumatorul nu doreşte, de fapt, drogul în sine, ci contextul în care acest lucru s-a realizat până acum, de regulă o anumită experienţă de socializare. Tot aici intervine şi conceptul de „amintire euforică”, care cuprinde acele aşteptări pozitive ale unei persoane cu privire la efectele pe care le va avea drogul asupra sa, bazate tot pe experienţele anterioare, cu atât mai mult cu cât mecanismele de apărare ale creierului uman fac ca acesta să fie selectiv şi astfel amintirile plăcute să primeze celor mai puţin plăcute.
(c) Obişnuinţa sau transformarea gestului de a consuma droguri într-un reflex automat al memoriei habituale.

Diagnosticul de dependenţă se poate stabili aşadar, în condiţiile în care dependenţa fizică nu se manifestă, deci doar prin prezenţa dependenţei psihice, cum este situaţia dependenţei de feniciclidină, în care nu există nici toleranţă şi nici sevraj. Totodată, conform acestor criterii, dependenţa fizică nu este suficientă pentru a pune diagnosticul de persoană dependentă. În acest caz se poate vorbi, eventual, despre abuz.

Posibilele efecte ale consumului, în funcţie de clasa de substanţă

Conform DSM-IV-TR (Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale)

X=prezenţă; ‒ =absenţă

Tulburările mentale induse de consumul de droguri

• Delirium: reducerea conştienţei (mai ales prin perturbări la nivelul atenţiei) şi/sau modificări de cunoaştere (la nivelul memoriei, orientării, limbajului) sau de percepţie.
• Demenţă: degradarea memoriei şi/sau perturbări cognitive de tipul: afaziei, apraxie (deteriorarea funcţiei motorii), agnozie (nerecunoaşterea obiectelor).
• Tulburarea amnestică: deteriorarea memoriei.
• Tulburarea psihotică: idei delirante sau halucinaţii.
• Tulburarea afectivă: perturbare afectivă caracterizată prin stare depresivă, scăderea interesului ori a plăcerii faţă de cele mai multe activităţi sau prin dispoziţie expansivă, iritabilă, episoade maniacale.
• Tulburarea anxioasă: simptome anxioase (anxietate, atacuri de panică, fobii, obsesii, compulsii).
• Disfuncţia sexuală: disfuncţie sexuală care creează dificultate interpersonală (reducerea dorinţei sexuale sau a excitaţiei, perturbarea orgasmului, durere).
• Tulburarea de somn: perturbare a somnului, ca de exemplu: insomnia, hipersomnia sau parasomnia (tulburări în timpul somnului: coşmaruri, bruxism, somnambulism etc.).
• Tulburarea de percepţie persistentă halucinogenă (flashbacks): „recurenţa tranzitorie de perturbări de percepţie, care sunt reminiscenţe ale celor experientate în cursul uneia sau al mai multor intoxicaţii anterioare cu un halucinogen” (un criteriu de diagnostic al acestei tulburări îl reprezintă aşadar lipsa consumului recent de halucinogene).

Conform DSM-IV-TR (Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale)

I=debut în intoxicaţie; I^a= de tip flashbacks; S=debut în sevraj, P=tulburare persistentă

Bibliografie

• 1. American Psychiatric Association, Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, DSM-IV-TR 2000, ediţia a IV-a revizuită, Bucureşti, Editura Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, 2003;
• 2. Atkinson, Rita L., Atkinson, Richard C., Smith, Edward E., Bem, Daryl J., Introducere în psihologie, ediţia a XI-a, Bucureşti, Editura Tehnică, 2002;
• 3. Blume, Arthur W., Consumul şi dependenţa de droguri. Ghid practic de evaluare, diagnostic şi tratament, Iaşi, Polirom, 2011;
• 4. Ciraulo, Domenic A., Ciraulo, Jon A., Sands, Brian F., Knapp, Clifford M., Sarid-Segal Ofra, „Benzodiazepines and selective GABAa1 Agonists”, in Kranzler, Henry R., Ciraulo, Domenic A., Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc., 2005, (111-162);
• 5. Kaplan & Sadock, Manual de buzunar de psihiatrie clinică, ediţia a III-a, Bucureşti, Editura Medicală, 2001;
• 6. National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services, Principles of Drug Addiction Treatment. A Research-Based Guide, second edition, 2009;
• 7. Observatorul European pentru Droguri şi Toxicomanie (OEDT), Raportul Anual 2011. Situaţia drogurilor în Europa, Luxemburg, 2011;
• 8. Organizaţia Mondială a Sănătăţii, ICD-10. Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament. Simptomatologie şi diagnostic clinic, ediţia a X-a, Bucureşti, Editura All Educational, 1998;
• 9. Valleur, Marc, Matysiak, Jean-Claude, Patologiile excesului. Sex alcool, droguri, jocuri…, Bucureşti, Editura Nemira, 2008;
• 10. www.fda.gov – Federal Food Druf and Cosmetic Act ‒ Drug definitions
• 11. www.tresearch.org ‒ Treatment Research Institutehttp://www.tresearch.org/ASI.htm ‒ Indexul de Severitate a Adicţiilor (ASI)