Tratamentul medicamentos în dependenţa de droguri

Rolul determinant în tratarea dependenţei a fost revendicat, de-a lungul timpului, atât de practica medicală, cât şi de către cea psihoterapeutică, iar argumentele au părut întru totul demonstrabile atât de o parte, cât şi de alta. Unul dintre principiile de lucru ale NIDA (National Institute on Drug Abuse, SUA) şi NIH (National Institutes of Health, SUA) vine în lămurirea acestui aspect, precizând că tratamentul farmacologic reprezintă un element important în asociere cu consilierea sau cu terapiile cognitiv-comportamentale (NIDA, NIH, 2009, 3), aşadar eficienţa tratamentului farmacologic creşte atunci când este combinat cu cel psihoterapeutic. În acest articol vom prezenta doar una dintre cele două forme de tratament, și anume:

Tratamentul farmacologic

În general, tratamentul farmacologic constă în detoxifiere (detox sau dezintoxicare) şi în substituţie. Farmacoterapia dependenţei de droguri cuprinde însă şi alte tipuri de tratamente, administrate, ca şi tratamentul de substituţie, după cura de dezintoxicare, şi menite să susţină menţinerea stării de abstinenţă (cum ar fi antidepresivele sau antagoniştii).

Pentru o mai simplă înţelegere a modalităţii de acţiune a unora dintre substanţele folosite în tratamentul dependenţei, o foarte scurtă explicaţie a modului în care acţionează drogurile la nivel cerebral vizează două componente esenţiale ale activităţii cereblare: neurotransmiţătorii şi receptorii. Având formula moleculară similară neurotransmiţătorilor, drogurile îi înlocuiesc practic în interacţiunea cu receptorii. LSD-ul, de exemplu, asemănător cu structura chimică a serotoninei, mimează acţiunea acesteia, producând, printre altele, aceleaşi efecte (printre care, cel antidepresiv). Morfina sau heroina sunt similare encefalinei (un tip de endorfină), neurotransmiţător răspunzător pentru durere şi atenuarea ei. Ea se cuplează cu receptorii neocupaţi de encefalină, ajutând iniţial la diminuarea durerii. În scurt timp însă, prezenţa ei înlocuitoare va determina o scădere a secreţiei de encefalină, deci o creştere a receptorilor rămaşi neocupaţi şi, implicit, o intensificare a simptomelor dureroase. Acest lucru explică nevoia unei cantităţi din ce în ce mai mari de drog, dezvoltarea incapacităţii fizice de a stopa sau a reduce administrarea acestuia şi, astfel, instalarea dependenţei fizice (Atkinson, Atkinson, Smith, Bem, 2002, 43-46). O parte importantă a tratamentelor farmacologice se bazează tocmai pe acest aspect al acţiunii drogurilor, dezvoltându-se astfel o medicaţie agonistă (substanţe cu acţiune similară cu cea a drogurilor, pe care le înlocuiesc astfel, efectele adverse fiind însă mult mai reduse) şi o medicaţie antagonistă (substanțe cu efect de blocare a acţiunii drogurilor asupra receptorilor, având o afinitate mai mare decât drogurile pentru aceşti receptori, deci ajungând înaintea lor la ei) (idem, 267).

1. Detoxifierea

Detoxifierea este o intervenţie pe termen scurt, o primă etapă în tratamentul psihofarmacologic al adicţiei. Primul ei scopul este acela de îndepărtare a substanţei din organism, ceea ce, în cazul existenţei dependenţei fizice, cauzează sindromul de abstinenţă. În detoxifiere se urmăresc combaterea simptomelor de sevraj, a nevoii de consum şi refacerea fizică a pacientului (Smith, Seymour, 2001, 63, apud Coombs, Howatt, 2005, 144), cu atât mai mult cu cât simptomele severe de sevraj pot cauza abandonarea procedurii. În cazul în care nu există o procedură standard pentru substanţa consumată, se recurge la tratamentul simptomatic, adică la tratarea simptomelor existente.

Detoxifierea condiţionează deseori acceptarea ulterioară a pacientului într-un program terapeutic rezidenţial, pe termen lung (cum ar fi, de exemplu, comunitatea terapeutică) sau în programul de substituţie.

2. Substituţia

Substituţia presupune un tratament medical prin care substanţa ilicită este înlocuită cu o substanţă cu proprietăţi similare, licită, în scopul reducerii riscurilor asociate consumului ilicit.

Controversele pe tema tratamentului cu substitut pornesc de la ideea înlocuirii unei dependenţe cu o alta, diferenţa fiind dată de faptul că medicamentul prescris este un drog licit. Însă o dozare corect stabilită a medicamentului de substituţie va permite pacientului să-şi recapete funcţionalitatea psihosocială, provocându-se practic o deviere de la ritualul zilnic al procurării şi administrării de substanţă, şi nu în ultimul rând va înlocui o administrare injectabilă, cu risc de dobândire a virusurilor HIV sau HVC, cu o administrare orală. Un alt argument împotriva medicamentelor substitut (la noi în ţară se folosește preponderent metadona, ca substitut al heroinei) o reprezintă potenţialul acestora de a duce la consum abuziv, prin administrea ilegală, injectabilă, formă sub care se poate produce efectul de euforie, printr-un efect mai rapid al substanţei.

Această procedură de tratament reprezintă însă o substituţie parţială, deoarece drogul este, de fapt, centrul existenţei consumatorului dependent, în detrimentul oricăror alte activităţi, iar administrarea lui este transformată deseori în ritual. În acelaşi timp, dacă intervenţia medicală nu este dublată de cea psihoterapeutică, „a-i prescrie (pacientului, n.r.) un anestezic înseamnă să devii complice călăului, să laşi capacul peste amintiri de nesuportat, confirmând oarecum traumatismul, fără a-i da posibilitatea să-l depăşească” (Valleur, Matysiak, 2008, 200-201).

Tratamentul medicamentos în funcţie de clasele de substanţă (pentru detalii despre clasele de substanță, puteți citi articolul Consum, abuz și dependență de droguri)

1. Amfetamina sau simpatomimeticele cu acţiune similară (stimulante)

În cura de detoxifiere nu există un tratament specific, ci doar unul simptomatic, care cuprinde în general antipsihotice, sedative sau antidepresive, unele dintre efectele uzului îndelungat fiind psihoza, comportamentul agresiv sau cel suicidal. În cazul psihopatologiilor de durată, tratamentul cu antipsihotice este continuat şi după detoxifiere, problemele psihiatrice ale consumatorilor de amfetamine fiind dificil de tratat terapeutic (OEDT, 2011, 54, 63). O intervenţie iniţială corectă în acest sens asigură astfel un cadru optim pentru tratamentul psihoterapeutic ulterior.

2. Canabisul

Deşi DSM-ul (Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale al Asociației Americane de Psihiatrie) este rezervat în privinţa sevrajului cauzat de canabis, tot mai multe studii îl certifică, mai ales în urma uzului îndelungat, unul dintre cele mai complete astfel de studii aparţinând lui Budney et al. (2001) (Lynskey, Lukas, 2005, 167). DSM-ul precizează ca simptome: „dispoziţie iritabilă sau anxioasă, acompaniată de modificări fiziologice, cum ar fi tremorul, transpiraţia, greaţa, modificarea apetitului şi tulburările de somn” (DSM-IV-TR, 2003, 237).

În cercetările asupra creşterii şanselor de abstinenţă prin tratament medicamentos, s-a observat înfluenţa pozitivă a unor antidepresive, mai ales în cazul pacienţilor cu afecţiuni depresive comorbide. A fost luat totodată în calcul şi tratamentul cu substitut, pe baza THC-ului oral (tetrahidrocanabinol, principalul ingredient activ al canabisului), ceea ce a dus la o serie de controverse similare celor referitoare la substituţia prin metadonă în cazul dependenţei de opiacee, mai justificabilă, se pare, prin faptul că înlocuieşte o administrare injectabilă cu una orală (idem, 174).

3. Cocaina

Cel mai intens simptom de sevraj la cocaină, mai ales în urma adminstrării ei prin injectare, este craving-ul (“poftă”, în engleză, nevoia irezistibilă de a consuma, nevoie care poate apărea chiar și la mult timp după o perioadă de abstinenţă îndelungată). El poate fi însoţit, într-o primă fază, de o stare de agitaţie, în care se poate interveni cu benzodiazepine, contenţie fizică (imobilizare) sau chiar cu administrarea de antipsihotice, atunci când este o stare severă, însoţită de delirium sau psihoză (antipsihoticele scad însă pragul convulsivant). Etapa următoare este marcată de obicei de letargie, oboseală fizică sau mentală, anxietate, vinovăţia, depresia şi chiar ideaţia suicidală (situaţie în care este necesar tratamentul cu antidepresive) (Kaplan, Sadock, 2001, 130).

Antidepresivele precum imipramină, desipramină sau bupropion (care inhibă eliberarea de dopamină, principalul neurotransmiţător activat de cocaină) pot acţiona ca antagonişti.

Utilizarea naltrexonei şi-a dovedit eficacitatea şi în tratamentul pentru cocaină, conducând la reducerea cantităţii consumate, însă eficacitatea acestui tratament a fost asigurată prin combinarea cu tehnicile de prevenire a recăderii. Naltrexona este posibil să nu fie la fel de eficientă în cazul în care se consumă atât cocaină, cât şi alcool (Marlatt, Witkiewitz, 2005, 5).

Analizele asupra variantelor de substituţie nu sunt concludente încă. Ca agonişti se studiază folosirea altor stimulanţi, precum amfetamina sau metilfenidatul, sau a cocainei orale, sub forma ceaiului de coca din America de Sud. Rezultate foarte bune au în prezent cercetările cu privire la vaccinul care poate fi folosit în tratarea dependenţei de cocaină, atât la ameliorarea simptomelor de sevraj, cât şi la prevenirea ulterioară a recăderii (Kosten, Ciraulo, 2005, 194, 200).

4. Halucinogenele

Diazepamul este foarte util în cazurile de agitaţie cauzate de intoxicaţia cu halucinogene, el putând fi înlocuit, în situaţiile cu simptomatologie mai severă (în care apar şi tulburări psihotice), prin doze mici de antipsihotice. Pentru tulburările tip flashbacks (perturbări de percepţie similare celor experimentate în cursul unor intoxicaţii anterioare cu un halucinogen) care pot apărea în cazul consumului de halucinogele, se poate apela la benzodiazepine (în episodul acut) sau antipsihotice (în cazul persistenţei acestor tulburări) (Kaplan, Sadock, 2001, 132).

5. Inhalantele

Consumul patologic se dezvoltă ca urmare a faptului că aceste substanţe ajung foarte rapid la creier, având semnificative efecte asupra unora dintre cei mai importanţi neurotransmiţători: dopamina, glutamatul şi GABA (Hernandez-Avila, Pierucci-Lagha, 2005, 303).

Sindromul de abstinenţă nu este precizat de DSM-IV-TR, dar este confirmat de alte studii, simptomatologia lui fiind similară cu cea a sevrajului cauzat de alcool sau sedative: tremurături, iritabilitate, transpiraţie, tahicardie, greaţă şi uneori deliruri şi halucinaţii (Kaplan, Sadock, 2001, 134). Prin urmare, unele dintre cercetările prezente studiază efectele carbamazepinei şi valproatului în ameliorarea sevrajului, ambele fiind anticonvulsivante cu proprietăţi psihotrope, utilizate în tratamentul dependenţei de alcool (Hernandez-Avila, Pierucci-Lagha, 2005, 301).

6. Opiacee

Detoxifiere

În cazul semnelor de sevraj, în care apare deseori şi senzaţia acută de craving, se poate recurge la o detoxifiere cu metadonă (ogonist opioid). Acest lucru este recomandat însă în cazurile cu o simptomatologie care poate determina pacientul să abandoneze tratamentul. În această situaţie detoxifierea va urmări reducerea efectelor abstinenţei la un nivel cât mai suportabil, în timp ce doza de agonist va fi redusă continuu. În cazul pentazocinei, nu se va administra metadonă, ci tot pentazocină, aceasta funcţionând atât ca agonist, cât şi ca antagonist al receptorilor opioizi (Kaplan, Sadok, 2001, 123).

Detoxifierea cu clonidină (medicament neopioid) a avut rezultate bune în cazul simptomelor de greaţă, vărsături sau diaree. Are însă, ca efect secundar, hipotensiunea, utilizarea ei uzuală fiind ca hipertensiv. În această procedură se poate administra şi naltrexona (antagonist opioid), în scopul accelerării procesului de detoxifiere, prin blocarea receptorilor specifici. Utilizarea naltrexonei este eficientă în farmacologia opioidelor şi ca metodă de menţinere a abstinenţei, ea putându-se administra pe cale orală, până la două luni de la detoxifiere (idem, 123-124). Diverse cercetări din prezent au arătat că cele mai puţine efecte ale sevrajului în procedurile care folosesc clonidina sunt resimţite prin combinarea acesteia cu naltrexona şi cu buprenorfina (buprenorfina fiind un agonist opioid parţial) (Kranzler, Ciraulo, 2005, 74).

O altă procedură nouă o reprezintă detoxifierea ultrarapidă (ultra rapid opioid detoxification/UROD), o metodă pe baza utilizării de naltrexonă, care declanşează o severă simptomatologie de sevraj, ceea ce necesită efectuarea ei sub anestezie generală (ibidem).

Substituţie

Este o formă foarte comună de tratament farmacologic de lungă durată pentru opiacee, aproape jumătate dintre consumatorii Uniunii Europene având acces la acesta. Pentru 3/4 dintre consumatori substitutul îl reprezintă metadona, iar pentru 1/4, buprenorfina (un agonist parţial sau agonist-antagonist) (OEDT, 2011, 83). Un mare avantaj al buprenorfinei este acela că dovedeşte un mai mic potenţial de abuz, datorită agonismului parţial (este agonist pentru unii receptori opioizi şi antagonist pentru alţii) şi pentru că astfel nici nu induce stare de euforie. În plus, nefiind un agonist total, precum metadona, sevrajul ei este mai puţin acut. Buprenorfina se administrează atât singură, ca Subutex, cât şi combinată 4:1 cu naloxona (un antagonist opioid), ca Suboxonă, comprimate orale, folosite atât pentru detoxifiere, cât şi pentru menţinere. Prin accelerarea simptomelor de sevraj, Suboxona descurajează administrarea ei ilegală, sub formă injectabilă (Mack, Harrington, Frances, 2010, 196). Un alt posibil substitut opioid este LAAM (levometadil), un agonist cu o durată de acţiune mai lungă faţă de cea a metadonei şi cu efecte comparabile acesteia, dar care a fost interzis în SUA din cauza efectelor lui adverse, în special cele cardiace. Avantajele lui constau în faptul că poate înlocui metadona, în situaţia în care tratamentul cu aceasta nu mai este eficient, şi, datorită duratei mai mari de acţiune, poate fi administrat mai rar, deci pacientul nu mai este atât de dependent de clinica sau centrul care i-l administrează (Mack, Harrington, Frances, 2010, 195).

Morfina cu eliberare lentă

O altă opţiune de tratament, variantă pentru situaţiile în care celelalte nu au dat rezultate, o reprezintă morfina cu eliberare lentă. În prezent, acest tratament se administrează unui număr de 1 100 de consumatori din cinci state ale UE (Spania, Germania, Danemarca, Regatul Unit şi Ţările de Jos) şi unui număr de 1360 de consumatori din Elveţia. Morfina ameliorează simptomele de sevraj, îmbunătăţind calitatea vieţii, şi scade dorinţa de consum (OEDT, 2011, 83).

Tratamentele în curs de testare urmăresc, printre altele, înlăturarea aspectului dependenţei de administrarea zilnică, astfel că au fost concepute variante precum: implantul cu metadonă, valabil şase luni, injecţiile lunare Vivitrol şi vaccinul contra heroinei.

7. Phenyciclidina/PCP/feniciclidina sau arylcyclohexylamine cu acţiune similară

Deoarece PCP-ul sau alte substanţe asemănătoare, precum ketamina, nu dau dependenţă fizică, tratamentul farmacologic se adresează mai ales simptomelor de intoxicaţie, în care pacientul poate manifesta tulburări psihotice, delirium şi stări de agresivitate, beligeranţă, hiperactivitate, în care se poate răni foarte grav. Medicamentaţia poate cuprinde aşadar benzodiazepinele sau antipsihoticele (Kaplan, Sadok, 2001, 133).

8. Sedativele, hipnoticele sau anxioliticele

Înainte de stabilirea modalităţii de dezintoxicare a benzodiazepinelor este necesară încadrarea pacientului în una dintre cele trei categorii posibile: (1) persoană care a urmat un tratament pe termen lung cu benzodiazepine, (2) persoană care, de obicei în contextul unei dependenţe de benzodiazepine, a luat un dozaj supraterapeutic şi (3) persoană care a consumat benzodiazepine în combinaţie cu alte substanţe, adică o situaţie de uz mixt de substanţe (de obicei benzodiazepine şi opiacee). În primul caz (1) detoxifierea se face de obicei cu aceeaşi substanţă, prin reducere treptată, dozajul supraterapeutic (2) poate presupune, de multe ori, tulburări precum delirium sau psihoze, deci este necesar ca pacientul să fie internat, iar ultima situaţie (3) presupune stabilizarea printr-o benzodiazepină şi metadonă (sau o substantă cu proprietăţi similare, exceptând buprenorfina, deoarece pot interacţiona farmacodinamic) (Ciraulo et al., 2005, 130- 133).

În ceea ce priveşte barbituricele, consumul lor abuziv a scăzut în ultimii ani, ca urmare a înlocuirii lor cu benzodiazepinele, în foarte multe tratamente, iar eliminarea din organism depinde şi de solubilitatea lor lipidică şi de durata de acţiune (în funcţie de categoria căreia îi aparţine, poate varia de la 15 minute la 24 de ore). La nivelul de toleranţă maximă, dozajul poate fi de şase ori mai mare decât cel iniţial, iar sindromul de abstinenţa poate avea atât simptome minore, precum hipotensiune sau insomnie, cât şi simptome majore, precum convulsii sau delirium. Protocolul de tratament în cazul simptomelor de sevraj presupune administrarea de barbiturice, de obicei fenobarbitalul (idem, 141-145).

9. Polisubstanţe

Detoxifierea este mai complicată în cazul dependenţei de polisubstanţă, mai ales printr-un tablou clinic extrem de nespecific al simptomelor de sevraj. În plus, detoxifierea simultană pentru droguri din clase diferite poate acutiza simptomele fizice sau psihice, crescând riscul de renunţare la tratament (Eric et al. 2005 apud Mack, Harrington, Frances, 2010, 237). În cazul detoxifierii simultane pentru substanţe depresoare ale SNC şi opiacee, detoxifierea se face iniţial pentru prima grupă, din cauza sevrajulului depresoarelor şi a duratei detoxifierii la opiacee. Dacă se administrează metadonă aceasta, în combinaţie cu benzodiazepinele, poate ajunge la supradoză, deci procedura necesită monitorizare medicală (Mack, Harrington, Frances, 2010, 237).

Rezultate bune pentru această categorie a dat şi disulfiramul, folosit în general ca inhibator al dorinţei de consum în dependenţa de alcool (Marlatt, Witkiewitz, 2005, 30).

Bibliografie

1.      American Psychiatric Association, Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, DSM-IV-TR 2000, ediţia a IV-a revizuită, Bucureşti, Editura Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, 2003;

2.      Atkinson, Rita L., Atkinson, Richard C., Smith, Edward E., Bem, Daryl J., Introducere în psihologie, ediţia a XI-a, Bucureşti, Editura Tehnică, 2002;

3.      Ciraulo, Domenic A., Ciraulo, Jon A., Sands, Brian F., Knapp, Clifford M., Sarid-Segal Ofra, „Benzodiazepines and selective GABAa1 Agonists”, in Kranzler, Henry R., Ciraulo, Domenic A., Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc., 2005, (111-162);

4.      Coombs, Robert Holman, Howatt, William A., The Addiction Counselor’s Desk Reference, New Jersey, John Wiley & Sons, Inc., 2005;

5.      Hernandez-Avila, Carlos, Pierucci-Lagha, Amira, „Inhalants”, in Kranzler, Henry R., Ciraulo, Domenic A., Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc., 2005, (269-314);

6.      Kaplan & Sadock, Manual de buzunar de psihiatrie clinică, ediţia a III-a, Bucureşti, Editura Medicală, 2001;

7.      Kosten, Thomas, Ciraulo, Domenic, „Cocaine and Psychostimulants”, in Kranzler, Henry R., Ciraulo, Domenic A., Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc., 2005, (183-210);

8.      Lynskey, Mihael, Lukas, Scott E., „Cannabis”, in Kranzler, Henry R., Ciraulo, Domenic A., Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc., 2005, (163-182);

9.      Marlatt, Allan G., Witkiewitz, Katie, „Relapse prevention for Alcohol and Drug Problems”, in Marlatt, Allan G., Donovan, Dennis M., Relapse Prevention. Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors, second edition, New York, The Guilford Press, 2005, 1-45;

10.  National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services, Principles of Drug Addiction Treatment. A Research-Based Guide, second edition, 2009;

11.  Observatorul European pentru Droguri şi Toxicomanie (OEDT), Raportul Anual 2011. Situaţia drogurilor în Europa, Luxemburg, 2011;

12.  Rosenthal, Richard, Solhkhah, Ramon, „Club Drugs”, in Kranzler, Henry R., Ciraulo, Domenic A., Clinical Manual of Addiction Psychopharmacology, Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc., 2005, (243-268);

13.  Sas, Seramis, „Psihoterapia de grup în toxicodependenţă”, in Mitrofan, Iolanda (coord.) Terapia toxicodependenţei, ediţia a II-a, Bucureşti, Editura Sper, 2011, (142-217);

14.  Valleur, Marc, Matysiak, Jean-Claude, Patologiile excesului. Sex alcool, droguri, jocuri…, Bucureşti, Editura Nemira, 2008;

15.  www.emcdda.europa.eu ‒ European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction/Observatorul European pentru Droguri şi Toxicomanie